Etiología de la enfermedad

La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia genética autosómica recesiva, es decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes.
La causa de la enfermedad es la carencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (FAOH) o de la dihidropterina reductasa (DHPR) (también llamada tirosina hidroxilasa). Ambas enzimas son responsables de la hidroxilación del aminoácido fenilalanina en la reacción que produce tirosina. Por ello, el defecto o falta de alguna de ellas determina un incremento de la concentración sanguínea de fenilalanina al impedirse su transformación en tirosina. También se aumenta la transaminación de la fenilalanina como vía metabólica alternativa, y asimismo se acumulan los metabolitos fenilpiruvato, fenilactato y fenilacetato. El defecto en la síntesis de FAOH se debe a una anomalía génica localizada en el cromosoma 12, y el de la DHPR en el cromosoma 4. Existen también formas de la enfermedad con déficits parciales.
El fenilpiruvato es un neurotori que afecta gravemente al cerebro durante el crecimiento y el desarrollo. Los efectos de su acumulación causan oligofrenia fenilpirúvica, caracterizada por un cociente intelectual inferior a 20. Los primeros meses de vida, los niños que padecen esta enfermedad parecen estar sanos. Entre los tres y los seis meses pierden el interés por el entorno, y al año se evidencia un retraso importante en su desarrollo. Los síntomas suelen ser retraso psicomotor, cuadros psicóticos de tipo autista, convulsiones, síndrome de West, convulsiones generalizadas y un eczema facial muy rebelde. Por lo general su desarrollo físico es bueno, tienden a tener el cabello más claro que sus hermanos, piel clara, y presentan un olor característico a paja mojada.
La técnica de Guthrie es la prueba que se utiliza para determinar esta enfermedad. Consiste en la detección de la fenilalanina mediante la inhibición que el metabolito β-2-tienialanina, derivado de la fenilalanina, produce sobre el crecimiento del Bacillus subtilis (cepa ATCC 60.51). El test de cribado tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 99%.

Incidencia

Se estima que uno de cada 10.000 nacimientos puede presentar la enfermedad. Gracias a las pruebas de diagnóstico en neonatos es fácilmente detectable mediante los exámenes metabólicos habituales.

Cuadro clínico

Los primeros síntomas de la Fenilcetonuria se manifiestan algunas semanas después del nacimiento, iniciándose con una elevación en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel 30 veces superior al normal y por la excreción de ácido fenilpirúvico por la orina. Debe ser tratado tempranamente para evitar la acumulación de este aminoácido en la sangre, y así un daño en el desarrollo del cerebro. Aquellos que modificaron sus conductas alimenticias a tiempo, tendrán un desarrollo completamente normal.
Lo importante es que sea detectado al nacer, o en los primeros meses de vida. El portador de esta anomalía no detectado tempranamente, que nace tras un embarazo normal y sin complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar anormalidad ninguna. Sin embargo Partington encontró, casi en la mitad de los lactantes, la existencia de vómitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una irritabilidad inacostumbrada. En una proporción similar de casos, a los padres ya les había llamado la atención un desagradable olor del cuerpo del niño. Una parte de ellos mostró dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya había tenido en el primer año de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atención el retraso en el desarrollo psicomotor.

Datos físicos

Es importante aclarar que el fenilcetonurico detectado al nacer, no presenta ninguna anomalía ni rasgo distintivo, a excepción de una alimentación diferente. Pero aquellos fenilcetonúricos no-tratados pueden presentar cierta tendencia a la baja estatura, y también se han descrito casos con tallas superiores a las frecuentes. La dentición suele retrasarse hasta después del undécimo mes.
La gran mayoría de los fenicetonúricos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro del pelo. Alrededor del 10% poseen cabellos oscuros. La pobreza de pigmentos llama más la atención en los pueblos de cabellos oscuros. La piel de los portadores además de ser clara es muy suave aterciopelada y muy sensible.

Datos conductuales

Se espera que el desenlace clínico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente, comenzando poco después del nacimiento del niño; pero si el tratamiento se retrasa o el trastorno permanece sin tratamiento, se presentará daño cerebral. El desempeño escolar se puede deteriorar levemente.
Si no se evitan las proteínas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir a retardo mental hacia el final del primer año de vida.

Características clínicas

Cifosis.
Pies planos.
Espina bifida.
Sindactilia en los dedos de los pies.
Bloqueo cardiaco intraventricular.
Hipogenitalismo.
Dermografismo.
Sensibilidad a la luz.
Hipersegmentación de las células neutrófilas de la sangre.
Disminución de la tolerancia a la galactosa.
Metabolismo basal ligeramente elevado.

Las etapas del desarrollo habitual, la edad en la que el niño se sienta y habla, a veces, se alcanzan a la edad normal, pero, de ordinario, se retrasa. En la edad límite en que debe esperarse que el niño normalmente realice estos actos, el 35% no puede andar y el 63% no puede hablar.
Estos niños, en general, tienen un peso y talla promedio por debajo del correspondiente a su edad. En la mitad de los casos tiene microcefalia y prominencia del maxilar.
Sus movimientos son lentos y patosos y a menudo suelen adoptar la posición de sastre. Las anomalías del tono muscular que contribuyen a estos cambios son de origen neurológico.2 de cada 3 pacientes tienen hiperreflexia tediciosa e hipercinesia sobreañadida estos últimos son voluntarios y muy variados.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad se hace, prácticamente siempre, con ayuda de la positividad de la prueba del cloruro férrico en la orina. Existen casos raros en los que no se encuentra el ácido fenilpirúvico en la orina siempre, sólo cuando se ha expuesto al niño a una sobrecarga dietética o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran como defectos parciales

Biología hereditaria

Gen autosómica recesiva. Modo de herencia entre dos portadores de un gen autosómica recesiva y monogénica.

En una familia que presente un miembro con enfermedad manifiesta existe una probabilidad del 25% de que el próximo embarazo nazca de nuevo un portador de la anomalía. La transmisión se reparte por igual en los dos sexos.
En la mayoría de los casos los padres son normales. A menudo están emparentados entre sí, y raramente tienen otros parientes afectados. El nacimiento de niños normales de madres fenilcetonúricas establece el hecho de que el feto no recibe ningún daño irrecuperable por las anormalidades metabólicas de la madre.
Cuando en la familia del niño han existido portadores de la anomalía debe repetirse la prueba de Følling varias veces porque puede ocurrir que el ácido haya desaparecido al pasar unas horas. En los pañales el ácido se mantiene solo unas horas.
Inmediatamente después del nacimiento la prueba del cloruro férrico suele ser negativa. La positividad más precoz se inicia a los 14 días y la más tardía a los 35.

Tratamiento

Una terapéutica de la fenilcetonuria ( proteína de la leche ) es proporcionar solamente la cantidad de fenilalanina que se necesite para el crecimiento y la reparación de los tejidos. La reducción de la cantidad de fenilalanina, con dietas en las cuales las proteínas se sustituían por una costosa médula de aminoácidos puros sirve para que se mantengan en el cuerpo un nivel de concentración de fenilalanina tolerable.
Se ha intentado conseguir una reducción en la eliminación de ácido fenipirúvico por medio de la administración de dosis elevadas de fructosa. Las experiencias adquiridas con una dieta pobre en fenilalanina solo alcanzan hasta ahora para controlar durante pocos años la evolución de estos enfermos, pero ya puede asegurarse que con la iniciación precoz de esta terapéutica dietética se garantiza un desarrollo psíquico del niño aproximadamente normal.

Alimentos que contienen fenilalanina

Leche materna
Leche de vaca y derivados
Huevos
Pollo
Cerdo
Ternera
Salmón
Sardinas
Gambas
Caballa
Mero
Cereales
Patatas
Harina
Soja
Habas
Arroz
Coca Cola (Light) y Pepsi Kick
Nutra sweet o Equal (estos son endulcorantes artificiales que tienen fenilalanina)
Alimentos dieteticos con aspartamo
Determinados chicles (Marca Orbit) contienen una fuente de fenilalanina.

Causas La fenilcetonuria es una enfermedad hereditaria, lo cual significa que se transmite de padres a hijos. Ambos padres deben transmitir el gen defectuoso para que el bebé padezca la enfermedad, lo que se denomina un rasgo autosómico recesivo.
Los bebés con fenilcetonuria carecen de una enzima denominada fenilalanina hidroxilasa, necesaria para descomponer un aminoácido esencial, llamado fenilalanina, que se encuentra en alimentos que contienen proteína.
Sin la enzima, los niveles de fenilalanina y dos substancias estrechamente relacionadas se acumulan en el cuerpo. Estas sustancias son dañinas para el sistema nervioso central y ocasionan daño cerebral.

Hallazgos patológicos

La fenilcetonuria fuera del sistema nervioso central no produce alteraciones patológicas sobresalientes. Los cambios que han podido ser observados en el sistema nervioso central afecta a la desmienilización de los axones de las áreas motóricas y frontal del cerebro, si bien aún se desconoce el mecanismo fisiológico real por el que cuál la acumulación de fenilalanina en el cerebro produce la deficiencia mental observada en los sujetos sin tratar. Hallazgos ocasionales han señalado alteraciones inespecíficas del hígado, alteraciones del tipo de la hipoplasia en la glándula pituitaria o en las gónadas.

Cátedra UVS. Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo"

¿La Fenilcetonuria tiene complicaciones odontológicas?

Foto tomada en la consulta de fenilcetonuria del Hospital Pediátrico de Centro Habana. Año 2004. Dra Ligia M Marcos

Opinión de experto

Pregunta:

¿La Fenilcetonuria tiene complicaciones odontológicas?

Respuesta:

La fenilcetonuria por el propio trastorno metabólico no provoca odontopatías, pero se deben conocer algunas particularidades;

1. Cuando la enfermedad no se diagnostica y se trata a tiempo, se manifiesta con todo un cortejo sintomático por el daño importante del cerebro que ocasiona. Por tal motivo disminuye el crecimiento de la masa encefálica y por tanto habrá una microcefalia de ligera a moderada, secundaria al daño. Debido a esto habrá desproporción craneofacial, el maxilar superior crece desproporcionadamente, se produce protrusión de la arcada dentaria superior con separación de los incisivos superiores.

2. Los pacientes fenilcetonúricos que no han recibido adecuado tratamiento y presentan algún grado de retraso mental, tendrán mala higiene bucal con frecuencia, como consecuencia de este retraso y por tanto gingivitis de diferentes grados y cariogénesis más o menos importante.

3. Todo paciente con retraso mental representa un serio problema para la atención estomatológica y por tanto la necesidad de valorar la sedación y/o anestesia para su intervención. La fenilcetonuria no contraindica el uso de anestesia.

4. El fenilcetonúrico diagnosticado y tratado a tiempo y con un desarrollo neuropsíquico normal, esta en condiciones idénticas de riesgo y probabilidades de padecer afecciones odontológicas, que otro individuo de sus mismas condiciones étnicas y ambientales.

Presentación de un caso:

Les presento una foto tomada en la consulta de fenilcetonuria del Hospital Pediátrico de Centro Habana. Año 2004. Se trata de un Paciente de 12 años masculino, portador de Fenilcetonuria Clásica, que no recibió adecuado tratamiento dietético al diagnóstico, ni en su primera y segunda infancia.

Obsérvese la ligera microcefalia y la desproporción de esta con respecto al macizo facial, la protrusión de la arcada dentaria superior con separación de los incisivos superiores. Otros signos característicos de la enfermedad intratada, es el color rubio claro de los cabellos, cejas y pestañas. Presenta retraso mental severo y generalmente se mantenía con niveles altos de fenilalanina en sangre (por encima de 20mg/dL).